随着人们物质生活水平的提高和医疗保健意识的不断增强,家长对儿童生长发育的关注也越来越多,特别是在身高方面。 我们知道儿童的生长是一个漫长的过程,从受孕到长大成人十几年的时间,期间受很多因素的影响,如遗传、营养、疾病等。 首先是遗传因素,我们儿童的很多特征如相貌、头发的颜色等都受遗传的影响,身高也是。身高的遗传度为85%,这表示人体的高度的85%是由基因决定的,其它15%是由环境决定的。医学上可以通过父母的身高对孩子的身高进行预测,我们称为遗传靶身高。男孩遗传靶身高预测:[父身高+(母身高+13)]÷2±7.5cm;女孩遗传靶身高预测:[(父身高-13)+母身高]÷2±6.0cm。在这里我要提醒各位家长,有的存在这样的误区,认为父母高,孩子就一定高。虽然身高和遗传有紧密的关系,但遗传给的只是一个身高的范围,上下有10厘米的偏差。如果孩子的身高向遗传的上限靠近,孩子的身高就较为理想;如果往遗传的下限靠近,孩子的身高就偏矮。 第二方面是营养。说起营养,我们通常都想到是后天的营养,殊不知宫内营养对儿童的身高也有很大影响。由于各种原因所致的宫内营养障碍可致胎儿的宫内发育迟缓或称宫内发育迟滞、SGA,孩子出生后的体重和身长小于同性别、同胎龄儿童的第10百分位。这些孩子在出生后有10-15%不会发生追赶生长而成为矮身材。我国SGA的发生率在足月儿中约为6.05 %,所以提醒有SGA的家长对于孩子出生后的生长要特别关注和定期随访。生后营养与生长更是密切相关。充足和合理的营养素可使生长潜力得到最好的发挥。正常生长需要蛋白质、氨基酸,维生素、矿物质如钙、磷,微量元素如锌、碘等。蛋白质是构成人体的基本物质,动物性食品如蛋、肉、鱼、乳类所含人体必需氨基酸比较完备,营养价值高,宜多吃;大豆及豆制的蛋白质也是优质蛋白质,要让孩子经常进食。钙、磷是骨骼的主要成分,饮食应多考虑含钙、磷多的种类。含钙丰富的有牛奶及奶制品、豆类、虾皮等,要养成每天喝奶的习惯。疾病对孩子的身高影响很大,如营养不良,长期腹泻,尤其是内分泌疾病都会影响身高,如生长激素缺乏症、先天性甲状腺功能减低症、性早熟、特发性矮小等。充足的睡眠对于生长也是非常重要的。我们人体内和身高生长直接相关的生长激素的分泌具有特殊性,它的分泌一天24小时内是不平衡的,80%的生长激素在人睡眠时分泌,所以民间才有“睡得好长得好”的说法。它在晚上入睡后45~90′(深睡眠)分泌达高峰,两个分泌高峰都集中在晚上。所以充足的睡眠有助于身高的增长。运动也是促进身体发育和增强体质最有效的方法。长骨的生长决定了青少年的身高,运动可以显著刺激垂体分泌生长激素,从而促进骨骼的生长。运动本身并不能使遗传预定的身高增加,但是运动可以促进遗传潜力得到最大限度的发挥。有研究报告,运动的孩子比不运动的孩子最终成年身高至少高2-3cm。当然良好的生活环境和心绪对身高的生长也有促进作用。最后还要强调一点,家长一定要对孩子进行生长监测。我们临床工作中经常遇到家长很在意孩子的身高,可当问到孩子成长的具体情况时,很多家长又回答不上来,都是 “不知道”、“没注意”等等。我们建议家长要定期监测和记录孩子的生长情况。生长速度是判断有无生长障碍最直接和简单的方法。所谓生长速度就是每年身高的增加值。人的一生有两个生长高峰:婴儿期和青春期。婴儿期1年身高可增加25厘米,第2年增加12厘米左右;而在青春期,孩子平均每年可以增高7-10厘米,这个时期持续大约有三年,在此期间总共增加25-28厘米左右。这两个时期是决定孩子们成年后身高的关键时期。如果3岁以上的孩子,生长速度小于每年5厘米,青春期的孩子生长速度小于每年6厘米,则要到专门的医院进一步检查。此外,家长还可以记录孩子的青春发育情况,比如女孩子何时乳房发育、初潮,男孩有没有变声等。因为这些生理现象与孩子身高有时也有着密切的关系。儿童生长是一个复杂的过程,受遗传、营养、疾病、环境等多种因素的影响,遗传我们没有办法选择,但合理均衡的营养、充足的睡眠和适当的体格锻炼对生长均有促进作用。定期的生长监测对于早发现、早治疗很重要。同时方法简便,家长要重视。希望家长朋友从今天开始就为孩子建一本生长档案。
维生素(vitamin)D 俗称鱼肝油,主要的生理功能是调节体内钙、磷代谢,维持血浆钙、磷水平,从而维持个体牙和骨骼的正常生长与发育。因此,维生素D对于生长期的儿童,尤为重要。维生素D的生理功能维生素D主要生理作用包括:①促进小肠黏膜上皮对钙、磷的吸收。②促进肾近曲小管对钙磷的重吸收。③对骨有二种相反的作用。一方面,骨是人体的钙库,当血钙降低时,1, 25-(OH)2D与甲状旁腺激素(parathyroid hormone, PTH)协同作用,通过破骨细胞作用,使骨盐溶解,从骨回吸收钙、磷,维持血浆钙、磷的正常浓度;另一方面,1, 25-(OH)2D促进骺板软骨和类骨组织钙化,维持钙、磷在血浆中的饱和状态有关,有利于骨盐的沉积。因此,如果维生素D缺乏,受影响最明显的就是出于快速生长期的骨骼,造成佝偻病或骨软化病。近年来,随着研究的深入发现,维生素D的作用不仅局限于传统意义上的钙、磷代谢调节,对机体的免疫功能也有着非常重要的作用。CD4+T细胞是1, 25-(OH)2D作用的直接靶点。CD4+T细胞在功能上,可分为两个子集:Thl和Th2。Th1细胞主要分泌IL-2,IFN-γ和TNF-β,介导细胞免疫,诱导免疫排斥;Th2细胞主要分泌IL-6,IL-4,IL-5和IL-10,介导体液免疫,诱导免疫耐受。Th1和Th2互为抑制性T细胞。1,25-(OH)2D能调控Th1/Th2免疫偏移,当机体1,25-(OH)2D营养状况发生改变时,就会处于Th1优势或Th2优势的漂移状态,从而出现各种病理反应,甚至发生肿瘤。1,25-(OH)2D除了直接作用于T细胞外,还通过各种机制调节抗原呈递细胞的表型和功能,尤其是树突细胞。体内和体外实验都已证明,1,25-(OH)2维生素D3及其类似物诱导树突细胞获得致耐受性。基于以上这些免疫学特性,维生素D被用于感染、自身免疫性疾病(多发性硬化、类风湿性关节炎、系统性红斑狼疮等)及某些肿瘤和Ⅱ型糖尿病的预防。前瞻性观察研究结果显示,婴儿期和儿童早期补充维生素D,可以降低Ⅰ型糖尿病发病率。维生素D的来源和摄入量 天然食物中维生素D含量有限,在某些脂肪含量高的鱼类及鱼油、肝和水生哺乳动物脂肪中含量相对较高。维生素D另一个主要的来源是,皮肤经紫外线的照射后合成。一个皮肤色浅的成年人,夏季全身皮肤暴露于紫外线(10~15)min,24 h内可产生(10 000~20 000)IU的维生素D;若皮肤色深的人,要产生相当量的维生素D,则需5~10倍日照时间。通过日照获取维生素D受许多因素的影响,包括户外活动时间、皮肤色泽深浅、体重,生活环境纬度的高低、季节、云层厚度、空气污染程度、皮肤暴露面积等。因此,要客观评价个体,特别是婴儿或儿童通过接受紫外线照射而获得维生素D的量,非常困难。考虑患皮肤癌潜在危险,美国儿科学会(American Academy of Pediatrics, AAP)目前推荐6个月龄以内儿童应避免紫外线的直接照射,鼓励儿童户外活动,建议户外活动时使用防晒霜和防护衣物。对于婴儿期、儿童期和青春期,补充维生素D是必要的。对于母乳喂养婴儿,无论是否添加配方奶,生后几天即应开始补充维生素D,剂量为400 IU/d。对于人工喂养儿,由于市售配方奶均强化维生素D,一般强化量为(40~100)IU/100 kal(1 kal=4.18 J)。若婴儿摄入奶量为1 L/d,即能满足每天维生素D需要量。若摄入达不到上述奶量,则需通过补充维生素D制剂来满足需要。值得一提的是,维生素D缺乏并非婴儿期和儿童早期特有的疾病,在整个生命的任何时期都可能罹患。近年来的流行病学资料显示,年长儿和青春期儿童维生素D缺乏在全世界范围内都时有报道。这个群体维生素D强化奶摄入量减少,不能达到推荐摄入量要求,因此AAP建议年长儿和青春期儿童每天补充含400 IU维生素D的单一制剂或含多种维生素的复合制剂。综上所述,维生素D不仅对于维持个体正常的生长、骨骼健康有重要作用,还可以调节机体免疫,对某些慢性疾病有保护作用。因此,应该注意个体的膳食维生素D摄入和补充,保持良好的维生素D营养状况。
卫生部办公厅关于印发《性早熟诊疗指南(试行)》的通知卫办医政发〔2010〕195号各省、自治区、直辖市卫生厅局,新疆生产建设兵团卫生局: 为科学、规范地做好性早熟诊疗工作,促进儿童健康成长,我部制定了《性早熟诊疗指南(试行)》。现印发给你们,供医疗机构在临床诊疗工作中参考使用。 二〇一〇年十二月七日性早熟诊疗指南(试行) 一、定义 性早熟(precocious puberty)是指男童在9岁前,女童在8岁前呈现第二性征。按发病机理和临床表现分为中枢性(促性腺激素释放激素依赖性)性早熟和外周性(非促性腺激素释放激素依赖性)性早熟,以往分别称真性性早熟和假性性早熟。中枢性性早熟(central precocious puberty, CPP)具有与正常青春发育类同的下丘脑-垂体-性腺轴(HPGA)发动、成熟的程序性过程,直至生殖系统成熟;即由下丘脑提前分泌和释放促性腺激素释放激素(GnRH),激活垂体分泌促性腺激素使性腺发育并分泌性激素,从而使内、外生殖器发育和第二性征呈现。外周性性早熟是缘于各种原因引起的体内性甾体激素升高至青春期水平,故只有第二性征的早现,不具有完整的性发育程序性过程。 二、病因 (一)中枢性性早熟。 1.中枢神经系统器质性病变,如下丘脑、垂体肿瘤或其他中枢神经系统病变。 2.由外周性性早熟转化而来。 3.未能发现器质性病变的,称为特发性中枢性性早熟(idiopathic CPP, ICPP)。 4.不完全性中枢性性早熟,是CPP的特殊类型,指患儿有第二性征的早现,其控制机制也在于下丘脑-垂体-性腺轴的发动,但它的性征发育呈自限性;最常见的类型为单纯性乳房早发育,若发生于2岁内女孩,可能是由于下丘脑-性腺轴处于生理性活跃状态,又称为“小青春期”。 女孩以ICPP为多,占CPP的80%-90%以上;而男孩则相反,80%以上是器质性的。 (二)外周性性早熟。 1.按第二性征特征分类:早现的第二性征与患儿原性别相同时称为同性性早熟,与原性别相反时称为异性性早熟。 2.常见病因分类 2.1女孩 (1)同性性早熟(女孩的第二性征):见于遗传性卵巢功能异常如McCune-Albright综合征、卵巢良性占位病变如自律性卵巢囊肿、分泌雌激素的肾上腺皮质肿瘤或卵巢肿瘤、异位分泌人绒毛膜促性腺激素(HCG)的肿瘤以及外源性雌激素摄入等。 (2)异性性早熟(男性的第二性征):见于先天性肾上腺皮质增生症、分泌雄激素的肾上腺皮质肿瘤或卵巢肿瘤,以及外源性雄激素摄入等。 2.2男孩 (1)同性性早熟(男性第二性征):见于先天性肾上腺皮质增生症(较常见)、肾上腺皮质肿瘤或睾丸间质细胞瘤、异位分泌HCG的肿瘤,以及外源性雄激素摄入等。 (2)异性性早熟(女性第二性征):见于产生雌激素的肾上腺皮质肿瘤或睾丸肿瘤、异位分泌HCG的肿瘤以及外源性雌激素摄入等。 三、临床表现和诊断依据 (一)中枢性性早熟。 1.第二性征提前出现(符合定义的年龄),并按照正常发育程序进展,女孩:乳房发育,身高增长速度突增,阴毛发育,一般在乳房开始发育2年后初潮呈现。男孩:睾丸和阴茎增大,身高增长速度突增,阴毛发育,一般在睾丸开始增大后2年出现变声和遗精。 2.有性腺发育依据,女孩按B超影像判断,男孩睾丸容积≥4 ml。 3.发育过程中呈现身高增长突增。 4.促性腺激素升高至青春期水平。 5.可有骨龄提前,但无诊断特异性。 不完全性中枢性性早熟中最常见的类型为单纯性乳房早发育,表现为只有乳房早发育而不呈现其他第二性征,乳晕无着色,呈非进行性自限性病程,乳房多在数月后自然消退。 (二)外周性性早熟。 1.第二性征提前出现(符合定义的年龄)。 2.性征发育不按正常发育程序进展。 3.性腺大小在青春前期水平。 4.促性腺激素在青春前期水平。 四、诊断流程和辅助检查 (一)确定中枢性或外周性性早熟,除按临床特征初步判断外,需作以下辅助检查: 1.基础性激素测定。基础促黄体生成激素(LH)有筛查意义,如LH<0.1 IU/L提示未有中枢性青春发动,LH>3.0-5.0IU/L可肯定已有中枢性发动。凭基础值不能确诊时需进行激发试验。β-HCG和甲胎蛋白(AFP)应当纳入基本筛查,是诊断分泌HCG生殖细胞瘤的重要线索。雌激素和睾酮水平升高有辅助诊断意义。 2.促性腺激素释放激素(GnRH)激发试验。 (1)方法:以GnRH 2.5-3.0μg/kg (最大剂量100μg)皮下或静脉注射,于注射的0、30、60和90min测定血清LH和卵泡刺激素(FSH)水平。 (2)判断:如用化学发光法测定,激发峰值LH>3.3-5.0 IU/L是判断真性发育界点,同时LH/FSH比值>0.6时可诊断为中枢性性早熟。目前认为以激发后30-60min单次的激发值,达到以上标准也可诊断。 如激发峰值以FSH升高为主,LH/FSH比值低下,结合临床可能是单纯性乳房早发育或中枢性性早熟的早期,后者需定期随访,必要时重复检查。 3.子宫卵巢B超。单侧卵巢容积≥1-3ml,并可见多个直径≥4 mm的卵泡,可认为卵巢已进入青春发育状态;子宫长度>3.4-4cm可认为已进入青春发育状态,可见子宫内膜影提示雌激素呈有意义的升高。但单凭B超检查结果不能作为CPP诊断依据。 4.骨龄。是预测成年身高的重要依据,但对鉴别中枢和外周性无特异性。 (二)病因学诊断。 1.中枢性性早熟病因诊断:确诊为中枢性性早熟后需做脑CT或MRI检查(重点检查鞍区),尤其是以下情况: (1)确诊为CPP的所有男孩。 (2)6岁以下发病的女孩。 (3)性成熟过程迅速或有其他中枢病变表现者。 2.外周性性早熟病因诊断:按照具体临床特征和内分泌激素初筛后进行进一步的内分泌检查,并按需做性腺、肾上腺或其他相关器官的影像学检查。如有明确的外源性性甾体激素摄入史者可酌情免除复杂的检查。 五、治疗 (一)中枢性性早熟。 治疗目标为抑制过早或过快的性发育,防止或缓释患儿或家长因性早熟所致的相关的社会或心理问题(如早初潮);改善因骨龄提前而减损的成年身高也是重要的目标。但并非所有的ICPP都需要治疗。 GnRH类似物(GnRHa)是当前主要的治疗选择,目前常用制剂有曲普瑞林和亮丙瑞林的缓释剂。 1.以改善成年身高为目的的应用指征: (1)骨龄大于年龄2岁或以上,但需女孩骨龄≤11.5岁,男孩骨龄≤12.5岁者。 (2)预测成年身高:女孩<150cm,男孩<160cm。 (3)或以骨龄判断的身高SDS<-2SD(按正常人群参照值或遗传靶身高判断)。 (4)发育进程迅速,骨龄增长/年龄增长>1。 2.不需治疗的指征: (1)性成熟进程缓慢(骨龄进展不超越年龄进展)而对成年身高影响不显者。 (2)骨龄虽提前,但身高生长速度亦快,预测成年身高不受损者。因为青春发育是一个动态的过程,故对每个个体的以上指标需动态观察。对于暂不需治疗者均需进行定期复查和评估,调整治疗方案。 3.GnRHa剂量:首剂80-100μg/kg,最大量3.75mg;其后每4周注射1次,体重≥30kg者,曲普瑞林每4周肌注3-3.75mg。已有初潮者首剂后2周宜强化1次。但需强调的是,维持剂量应当个体化,根据性腺轴功能抑制情况而定(包括性征、性激素水平和骨龄进展),男孩剂量可偏大。对按照以上处理性腺轴功能抑制仍差者可酌情缩短注射间歇时间或增量。不同的GnRHa缓释剂都有效,产品选择决定于医生用药习惯和患者接受程度(如更接受肌肉或皮下注射)或当地产品供应情况。 4.治疗监测和停药决定:治疗过程中每3-6个月测量身高以及性征发育状况(阴毛进展不代表性腺受抑状况);首剂3-6个月末复查GnRH激发试验,LH峰值在青春前期水平提示剂量合适。其后对女孩需定期复查基础血清雌二醇(E2)和子宫、卵巢B超;男孩需复查基础血清睾酮浓度以判断性腺轴功能抑制状况。每半年复查骨龄1次,结合身高增长,预测成年身高改善情况。对疗效不佳者需仔细评估原因,调整治疗方案。首次注射后可能发生阴道出血,或已有初潮者又见出血,但如继后注射仍有出血时应当认真评估。为改善成年身高的目的疗程至少2年,具体疗程需个体化。 一般建议在年龄11.0岁,或骨龄12.0岁时停药,可望达最大成年身高,开始治疗较早者(<6岁)成年身高改善较为显著。但骨龄并非绝对的单个最佳依据参数,仍有个体差异。 单纯性乳房早发育多呈自限病程,一般不需药物治疗,但需强调定期随访,小部分患儿可能转化为中枢性性早熟,尤其在4岁以后起病者。 5.GnRHa治疗中部分患者生长减速明显,小样本资料显示联合应用重组人生长激素(rhGH)可改善生长速率或成年身高,但目前仍缺乏大样本、随机对照研究资料,故不推荐常规联合应用,尤其女孩骨龄>12岁,男孩骨龄>14岁者。 有中枢器质性病变的CPP患者应当按照病变性质行相应病因治疗。错构瘤是发育异常,如无颅压增高或其他中枢神经系统表现者,不需手术,仍按ICPP药物治疗方案治疗。蛛网膜下腔囊肿亦然。 (二)外周性性早熟。 按不同病因分别处理,如各类肿瘤的手术治疗,先天性肾上腺皮质增生症予以皮质醇替代治疗等。
我们在临床工作中经常遇到家长想了解孩子到底有没有缺钙,要求给孩子查血钙。其实这是认识上的一个误区。血钙的水平并不能反映人体钙营养的好坏。我们知道,钙是人体内含量最丰富的矿物质元素,是构成骨骼、牙齿的重要成分。身体中约有99%的钙存在于骨骼和牙齿中,其余只有 1%的钙大部分以离子状态存在于软组织、细胞液及血液中,所以血钙水平不能客观反映机体缺钙与否。同时血钙具有非常重要的生理功能,如促进血液凝固、维持心脏正常搏动、保障神经功能等,因此机体有许多调节机制保障血钙在正常范围之内,即所谓的血钙自稳系统,当钙摄入量不足时人体的血钙就会通过甲状旁腺素溶解骨钙来得到补充,使血钙维持在正常水平,从而导致不缺钙的错觉,其实骨钙此时已大大缺少了。所以对钙营养的评估应该紧密结合膳食摄入量以及血25羟维生素D和骨密度等检查的结果。那么我们的孩子每天到底需要多少的钙呢?2000年中国营养学会提出的《中国居民膳食营养素参考摄入量》, 建议每日钙参考摄入量0~6个月岁为300mg, 6个月~1岁为400mg, 1~3岁为600mg, 4~10岁为800mg, 11~17岁为1000mg。人体无法自身合成钙,必须通过饮食摄入,那么在日常生活中如何保障获得充足且适量的钙呢?首先,多食用含量丰富且吸收率高的富钙食物。奶及奶制品(尤其是发酵的酸奶)的钙含量丰富,吸收率高,是理想的来源。对于婴儿应该大力提倡母乳喂养,母乳是这个年龄段婴儿的最好食品,可满足其钙的需要。如果不能母乳喂养,应给予配方奶,婴儿的饮食以奶类为主,每日摄入总奶量达到600ml以上,可满足其钙的需要。以后膳食逐渐过渡,奶及其制品仍是不可缺少的成分,是膳食钙的主要来源,以每日饮奶达到500ml为宜。有些家庭,婴儿断奶后改吃半流质和固体饮食,不再喝奶。这种习惯尤其对骨骼健康更为不利。此外,豆类及豆制品、芝麻、小虾皮、海带、发菜等食物均含钙丰富,可作为饮食搭配的选择。再者需注意膳食的合理搭配。某些植物性食物中含有植酸,能与钙结合形成维生素D即俗称的鱼肝油,能促进小肠对钙、磷的吸收,并促进骨钙的沉积。因此,在保证充足钙摄入的同时,还应注意富含维生素D的食物,如深海鱼、动物肝脏等。但常见食物中维生素D的含量均不高,所以可以添加专门的维生素D制剂。多晒太阳,也可以增加机体自身内源性维生素D的合成。咖啡因、碳酸饮料以及过多的钠盐摄入,均会增加钙的流失,因此对儿童少年来说应当减少碳酸饮料的摄入。良好的钙营养对于儿童的生长发育非常重要,希望每位家长对此有正确的认识,保证我们的宝宝健康成长!